许晓冬医生的科普号

偏瘫是由脑卒中等多种疾病导致脑损伤而引起的临床症候群之一，主要表现为身体一侧肢体的运动及（或）感觉功能障碍，偏瘫患者的运动功能障碍在上肢主要表现为屈肌肌张力过高，下肢则表现为伸肌痉挛。在偏瘫的康复训练过程中，步态训练优为重要，它将直接影响到患者的日常生活活动，很多患者对其将来可正常行走抱有很大的期望，故此对患者的心理效应也很大。 1. 步态训练准备期 1.1功能障碍 此期即为进行步态训练前所应做的训练，乃脑卒中病情稳定后，在此期，患者的主要功能障碍分为三个阶段，软瘫期、硬瘫期及分离期。软瘫期患者主要表现为一侧肢体的感觉及随意运动丧失；硬瘫期表现为一侧肢体肌张力增高，出现部分随意运动，但表现为共同运动模式；分离期的患者瘫痪侧肢体出现分离运动，但分离运动不充分。 1.2主要训练方法 坐位平衡训练，床上翻身训练，体位转移，诱导下肢主动运动，平衡训练，跪位训练等。 1.3进阶标准 患侧下肢肌力达3级,患侧腿负重达75%，站立平衡达到Ⅱ级。 2原地步态训练期 2.1功能障碍 此期患者可凭借自己的能力站起来，但由于下肢肌力及平衡协调能力低下，骨盆的稳定性、髋膝踝足趾的生理活动功能欠佳，使患者不可步行或步行时姿势异常程度过高。 2.2主要训练方法 ①斜板站立训练，以牵拉趾屈肌，矫正足下垂内翻。 ②下肢的肌力、平衡、协调能力的加强训练，可借助各康复器械进行，如功率自行车、下肢训练椅等； ③骨盆的调节能力训练，这个可结合平衡训练进行练习，如在床上练习四点、三点、两点跪位及双腿站立平衡2.3进阶标准 患侧下肢肌力达4级，患腿负重达90%，站立平衡达Ⅲ级训练时，可使身体左右前后倾斜和上下起伏，并控制好骨盆的倾斜度和上下起伏的幅度； ④髋、膝、踝关节和足趾的功能性训练；⑤原地迈步姿势训练，可在身体前方，放一障碍物，让患者在原地来回跨过； ⑥步态减重训练器，减轻患者部份体重，在治疗师帮助下，给予正确步态的训练。2.3进阶标准 患侧下肢肌力达4级，患腿负重达90%，站立平衡达Ⅲ级 3 步行训练期。 3.1功能障碍 经过前两期的训练，患者身体的整体功能有了明显的改善，在此期，由于下肢肌力及平衡协调能力未能达到正常，骨盆髋膝踝足趾之间的协调配合能力欠佳，特别是骨盆调整和膝关节稳定性的控制能力不够，所以患者在步行时可能表现的不协调，步长、步幅、步宽等都较正常有所差异，严重的还可能存在膝反张的异常模式。 3.2主要训练方法 ①下肢肌力、平衡、协调能力训练，同原地步态训练期，但应有加强；②向前行走时，身体直立，髋关节伸展，健侧向前，然后是患侧下肢；③步行姿势调整，可让患者对着矫正镜行走，治疗师跟在后面，帮其调整，给予患者视觉与感觉的双重刺激；④在跑步机上步行，治疗师帮患者调整骨盆的起伏和稳定其膝关节；⑤步态训练，针对膝关节控制训练；⑥上下楼梯练习。 步行训练期，是步行的一个实践练习过程。因步行是长期养成的一个习惯模式，所以在此期，除了常规下肢的肌力、平衡协调能力训练外，应反复的进行步行训练，以求打破异常的步行姿势，建立起新的正常步行模式。此期将一直维持到整个康复训练的结束，在患者回归家庭、社会后，亦应继续保持训练，不断地调整步态。

颅内外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。 意识障碍的病理生理基础可以是脑干或大脑皮质重要部位的机械性破坏或是脑代谢过程的全面损害所致。代谢源性意识障碍可因能量底物的运送障碍(低氧、缺血、低血糖)或神经细胞膜的神经生理反应发生改变(药物或酒精中毒、癫痫或急性头部外伤)所致。 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。意识的改变从概念上分为2类。 一类累及觉醒(arousal)，即意识的“开关”系统，出现一系列从觉知(awareness)到昏迷的连续统一行为状态，临床上区别为：①觉知(awareness)；②嗜睡(lethargy)；③意识模糊(confusion)；④昏睡及昏迷(coma)。这些状态是动态的，可随时间而改变，前后二者之间并无截然的界线。除此而外，类昏迷状态和谵妄，也属于意识改变并累及觉醒水平的范畴。 另一类“意识”是指精神(心理)活动的“内容”，即大脑的高级功能，涉及认知(cognition)与情感(affection)活动，此类意识改变的例子包括痴呆、遗忘、妄想及不注意(inattention)等。除深度痴呆外，此类意识改变并不累及觉醒水平。 下面病历分享如下：患者因工作时不慎摔伤当时出现意识丧失，四肢活动不利行头CT示颅骨骨折，颅脑损伤，未予手术处理，予以气管切开、胃管、尿管等对症支持治疗，病情平稳后到沧州中西医结合医院康复三科康复治疗，遗留意识障碍，言语不能、四肢活动不能。